A lo largo de nuestra formación como matronas se nos ha insistido con frecuencia sobre lo importante que es realizar una correcta protección perineal en el momento de la deflexión de la cabeza fetal para evitar laceraciones y desgarros. Concretamente esta protección consiste, con su variaciones personales, en que el profesional coloca la mano sobre la cabeza fetal aplicando presión, con el fin de aumentar la flexión. A la vez la otra mano soporta el periné con el objeto de reducir el traumatismo. A esta técnica o conjunto de maniobras se le conoce como “hands on” o protección perineal activa.(1)

Tanto se nos ha insistido en su importancia, que en ocasiones todos hemos tenido esa sensación desagradable de culpabilidad de que un desgarro se ha producido por nuestra falta de pericia al proteger.

Y es que, lo razonable es pensar que si la salida fetal se produce de manera controlada,  el riesgo de desgarro será menor. Pero, ¿qué hubiera ocurrido si no hubiéramos protegido tan rigurosamente como nos han enseñado?

La respuesta es difícil porque a día de hoy no tenemos la capacidad de retroceder en el tiempo y no podemos asistir el mismo parto aplicando técnicas y/o cuidados distintos.

Con todo, algunos profesionales han defendido que lo más correcto es llevar a cabo algo muy diferente, una “protección perineal expectante o Hands off/poised”. En este caso, la mano del profesional no toca el periné ni la cabeza fetal, pero tiene la mano preparada para aplicar una ligera presión si fuera necesario, y disminuir así una deflexión demasiado rápida. Además, se permite un desprendimiento espontáneo de los hombros.(1) Esta técnica se apoya en la idea de que la alta tensión sobre el periné durante el parto lo vuelve más vulnerable y la presión añadida por la mano de la matrona podría causar isquemia y facilitar el desgarro.

Después de leer esta argumentación, el hands off no parece algo tan disparatado. Pero, ¿cómo podemos saber cuál es la mejor forma de actuar?

La respuesta sigue sin ser sencilla y en este punto podemos optar por seguir haciendo lo que estamos haciendo siempre o intentar aproximarnos  a la verdad, por medio de “Práctica basada en la evidencia”.

En este sentido y siguiendo la pirámide de evidencia de Haynes, nos encontramos con solo dos revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECA) (metaanálisis). El más antiguo fue publicado en 2011 por Aasheim et al.(2) para Cochrane library en base a tres ensayos clínicos.(3–5) El segundo metaanálisis se publicó en 2015 en la revista BJOG por Bulchandani et al.(6) y se basó en 5 ensayos, 3 de estos ya utilizados en el metaanálisis de Aasheim et al. Como novedad se integraron dos nuevos ensayos publicados posteriormente (7,8) y otros 3 ensayos no randomizados (ECNA) de gran tamaño muestral. Por este motivo me centraré en este último metaanálisis más reciente.

En este metaanalisis se combinan por separado, ya que su metodología es diferente, los 5 ECAs y por otro lado los 3 ECNAs; integrando 6.647 mujeres en el primer subanálisis y 74.744 mujeres para el segundo.

En el primer subanálisis los autores encuentran que el eestudio 1mpleo de una técnica u otra, no se relaciona con la incidencia de lesiones que afectan al esfínter anal (OASIS) (RR=1,03; IC 95% 0,32–3,36).
Sin embargo, si se encuentra relación entre el tipo de técnica y la práctica de episiotomía, observándose un aumento del riesgo de  episiotomía a favor del grupo hands on (RR=1,62; IC 95%(1,16- 2,26).

En el segundo subanáestudio 2lisis, paradójicamente, los resultados son totalmente contrarios. Los autores encuentran que existe relación entre el tipo de protección perineal con la incidencia de lesiones del esfínter anal (RR=0,45 ; IC 95% 0,40–0,50). En este caso la técnica Hands on reduce el riesgo de lesión. Por el contrario, en este subanálisis no se observa diferencia en cuanto al riesgo de episiotomía entre las dos técnicas (RR=1,20; IC 95%(0,67- 2,15).

Llegados a este punto, debemos de reflexionar sobre determinados detalles metodológicos de los estudios incluidos en la revisión:

  • Entre los estudios incluidos en el metaanálisis existe una importante heterogeneidad en la forma de aplicar ambos procedimientos, ya que en unos el hands off/poised se aplica solo a la salida de la cabeza fetal y no en el desprendimiento de los hombros, mientras que en otros estudios se lleva a cabo a lo largo de todo el proceso, a pesar de que la lesiones se pueden producir también el momento del desprendimiento de los hombros.
  • Los ensayos clínicos no aleatorizados (ECNA) presentan sesgos que pueden sobrestimar el efecto encontrado. Sin embargo, hay que considerar que una lesión del esfínter anal es una complicación seria en la asistencia al parto. Esto significa que aunque efecto fuera realmente mucho menor en la prevención de estos problemas por el encontrado en esta revisión, habría que ser prudentes en la emisión de recomendaciones.
  • Diversos autores consideran que puede ser más determinantes en la incidencias de lesiones del esfínter otros factores como la posición materna y el tipo de pujos (entre otros), que la propias técnicas de protección perineal.

Esto nos hace concluir que en la actualidad no se puede llevar a cabo ninguna recomendación estricta sobre el tipo de protección perineal más adecuado. Debe ser el propio profesional quien valore en funciones de todas las circunstancias (incluidas la opinión de la propia mujer) la necesidad de aplicar un procedimiento u otro. Y por tanto, podría ser prudente aplicar maniobras de protección activa o hands on en casos de alto riesgo de lesión del esfínter anal, hasta que se publiquen nuevos ensayos que puedan confirmar que práctica es más adecuada.

Bibliografía:

  1. De La Rosa-Várez Z, Rivas-Castillo MT, Alguacil Sánchez MV. Maniobras de proteccioń perineal: Manejo expectante frente a manejo activo. Revisión de la bibliograf́ia. Matronas Prof [Internet]. 2013;14(1):19–23. Available from: http://www.scopus.com/inward/record.url?eid=2-s2.0-84879860478&partnerID=tZOtx3y1
  2. Aasheim V, Nilsen ABV, Lukasse M, Reinar LM. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. In: Aasheim V, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2011 [cited 2017 Feb 23]. p. CD006672. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22161407
  3. De Souza Caroci da Costa A, Gonzalez Riesco ML. A Comparison of “Hands Off” Versus “Hands On” Techniques for Decreasing Perineal Lacerations During Birth. J Midwifery Womens Health [Internet]. 2006 Mar [cited 2017 Feb 23];51(2):106–11. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16504907
  4. McCandlish R, Bowler U, van Asten H, Berridge G, Winter C, Sames L, et al. A randomised controlled trial of care of the perineum during second stage of normal labour. Br J Obstet Gynaecol [Internet]. 1998 Dec [cited 2017 Feb 23];105(12):1262–72. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9883917
  5. Mayerhofer K, Bodner-Adler B, Bodner K, Rabl M, Kaider A, Wagenbichler P, et al. Traditional care of the perineum during birth. A prospective, randomized, multicenter study of 1,076 women. J Reprod Med [Internet]. 2002 Jun [cited 2017 Feb 23];47(6):477–82. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12092017
  6. Bulchandani S, Watts E, Sucharitha A, Yates D, Ismail KM. Manual perineal support at the time of childbirth: A systematic review and meta-analysis. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2015;122(9):1157–65.
  7. Foroughipour A, Firuzeh F, Ghahiri A, Norbakhsh V, Heidari T. The effect of perineal control with hands-on and hand-poised methods on perineal trauma and delivery outcome. J Res Med Sci [Internet]. 2011 Aug [cited 2017 Feb 23];16(8):1040–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22279480
  8. Fahami F, Shokoohi Z, Kianpour M. The effects of perineal management techniques on labor complications. Iran J Nurs Midwifery Res [Internet]. 2012 Jan [cited 2017 Feb 23];17(1):52–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23493441

 

Antonio Hernández Martínez.

Matrona. Máster en Metodología de la Investigación. Doctor

Coordinador Unidad Docente de Matronas y Enfermería Pediátrica Mancha-Centro

Profesor Asociado Facultad de Enfermería de Ciudad Real

Director de Formación e Investigación de ematrona.com

 

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